ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ/ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ                        

Η συχνότητα της πνευμονίας της κοινότητας δεν είναι γνωστή με ακρίβεια, καθώς δεν ανήκει στα νοσήματα που δηλώνονται υποχρεωτικά.

Είναι συχνότερη στα μικρά παιδιά (<5 έτη) και στους υπερήλικες (>75 έτη).

Αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσμίως, ενώ είναι η 6^η αιτία θανάτου στους ενήλικες .

Στην Ελλάδα περίπου 5 στα 100.000 άτομα πεθαίνουν από πνευμονία κάθε χρόνο, σύμφωνα με έρευνα της Eurostat. 

Η συχνότητα της πνευμονίας φαίνεται να αυξάνεται σταδιακά εξαιτίας της γήρανσης του πληθυσμού αλλά και της αύξησης του αριθμού των ατόμων που είτε λόγω παθολογικών καταστάσεων (π.χ. χρόνιααποφρακτική πνευμονοπάθεια) είτε λόγω της αγωγής που λαμβάνουν (π.χ. ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, χημειοθεραπεία) βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων του αναπνευστικού.

Μηχανισμοί/αιτιολογία

Η Πνευμονία είναι το αποτελέσματα της αλληλεπίδρασης των παθογόνων μικροοργανισμών με το σύστημα άμυνας του οργανισμού (ανοσοποιητικό σύστημα).

Μικροοργανισμοί εισέρχονται στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα με διάφορους τρόπους.

Η πιο συνηθισμένη πύλη εισόδου είναι ο στοματοφάρυγγας. Τα παθογόνα εισέρχονται κατά την εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων που προέρχονται από βήχα, πταρμό ή τη φυσιολογική χλωρίδα του ίδιου του στοματοφάρυγγα.

Άλλες φορές γίνονται μικρής ποσότητας εισροφήσεις γαστρικού περιεχομένου στον πνεύμονα κατά τη διάρκεια του ύπνου (και ειδικά στους ηλικιωμένους) και σε ασθενείς με μειωμένα επίπεδα συνείδησης.

Σπανίως, εμφανίζεται πνευμονία μέσω των αιμοφόρων αγγείων (αιματογενής διασπορά -π.χ. από ενδοκαρδίτιδα) ή κατά συνέχεια ιστού (πχ από μολυσμένο δέρμα).

Διάφοροι παράγοντες προστατεύουν τον οργανισμό απέναντι στα εξωτερικά παθογόνα.

• Οι τρίχες και ρινικές κόγχες της μύτης κατακρατούν τα μεγαλύτερα σωματίδια πριν φτάσουν στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα.
• Οι διακλαδώσεις του βρογχικού δέντρου παγιδεύουν τα σωματίδια στο εσωτερικό τοίχωμα των αεραγωγών, όπου η βλέννη και οι τοπικοί παράγοντες του ανοσοποιητικού συστήματος απομακρύνουν τα παθογόνα.
• Το αντανακλαστικό του βήχα προσφέρει κρίσιμη προστασία από την αναρρόφηση αλλά και την απομάκρυνση της βλέννης.
• Η φυσιολογική χλωρίδατου αναπνευστικού συστήματος (μικροοργανισμοί που αποικίζουν περιοχές του σώματος αλλά δεν προκαλούν βλάβη στον οργανισμό) εμποδίζει την εγκατάσταση και τον πολλαπλασιασμό νέων παθογόνων.

Όταν αυτά τα εμπόδια ξεπεραστούν ,οι παθογόνοι οργανισμοί εγκαθίστανται στον πνεύμονα και αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται, ενώ όλο το ανοσοποιητικό σύστημα προσπαθεί να τους αντιμετωπίσει ενεργοποιώντας μια ποικιλία παραγόντων ( πχ λευκά αιμοσφαίρια, λεμφοκύτταρα, αντισώματα) και χημικών ουσιών.

Δημιουργείται έτσι μια φλεγμονή της οποίας η πορεία εξαρτάται από την κατάσταση του οργανισμού, το είδος του παθογόνου αλλά και την θεραπεία.

Διάφοροι παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορεί να προκαλέσουν πνευμονία με συχνότερους τα βακτήρια και τους ιούς .

Ανάλογα με το περιβάλλον στο οποίο αναπτύχθηκε η πνευμονία, ευθύνονται και διαφορετικά παθογόνα , ενώ η πορεία και η σοβαρότητά της είναι επίσης διαφορετικές. Έτσι οι πνευμονίες κατατάσσονται ως :

• πνευμονία της κοινότητας: τα παθογόνα προέρχονται από το περιβάλλον
• ενδονοσοκομειακή πνευμονία: αναπτύσσεται στο νοσοκομείο ,μετά από τουλάχιστον 48 ώρες νοσηλείας
• πνευμονία του αναπνευστήρα: αναπτύσσεται μετά από 48 τουλάχιστον ώρες νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
• πνευμονία που σχετίζεται με υπηρεσίες υγείας : αναπτύσσεται σε άτομα που δε νοσηλεύονται, όμως κάνουν συχνή χρήση υπηρεσιών υγείας, κατ΄οίκον νοσηλείας ή λαμβάνουν συχνά αντιβιοτικά και άλλα φάρμακα.
• Επιπλέον , υπάρχει μια ποικιλία παραγόντων που έχουν σχέση με αυξημένη πιθανότητα για πνευμονία. Κάθε ένας από αυτούς καθιστά των οργανισμό επιρρεπή σε διαφορετικούς παθογόνους μικροοργανισμούς.
•  

Συμπτώματα

Η πνευμονία μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορους τρόπους και τα συμπτώματα ποικίλουν, από αρκετά ήπια έως δυνητικά θανατηφόρα.

Ο ασθενής εμφανίζει συχνά πυρετό με ταχυκαρδία ενώ μπορεί να παρουσιάζει ρίγος ή / και έντονες εφιδρώσεις.

Ο βήχας αποτελεί επίσης συχνό σύμπτωμα και μπορεί να είναι είτε ξηρός είτε παραγωγικός με βλεννώδη, πυώδη ή και αναμεμιγμένα με αίμα (αιμόφυρτα) πτύελα.

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθεί δύσπνοια επίσης ποικίλης βαρύτητας- από ήπια δύσπνοια κατά την κόπωση έως σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.

Εάν προσβληθεί ο υπεζωκότας, ο ασθενής εμφανίζει πλευριτικό πόνο στο θώρακα.

Έως και 20% των ασθενών μπορεί να έχουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό, όπως ναυτία, έμετο ή διάρροια.

Τέλος η πνευμονία συνοδεύεται συχνά από γενικευμένα συμπτώματα όπως αδυναμία, ανορεξία, κόπωση, πονοκέφαλο, πόνο στους μυς και τις αρθρώσεις.

Εξετάσεις

Η υποψία της πνευμονίας ξεκινά από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η επιβεβαίωση γίνεται με την ακτινογραφία θώρακος.

Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αφενός να επιβεβαιώσει την πνευμονία και αφετέρου να καθορίσει τη θέση και την έκτασή της στους πνεύμονες, σημείο που χρησιμεύει στην εκτίμηση της βαρύτητά της. Σε λίγες περιπτώσεις η ακτινογραφία δεν είναι επαρκής για τη διάγνωση της πνευμονίας, οπότε και χρειάζεται απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία θώρακος.

Συμπληρωματικά, η γενική αίματος παρέχει χρήσιμες πληροφορίες, αφού επιβεβαιώνει την ύπαρξη φλεγμονής (μέσω της ανόδου των τιμών των λευκών αιμοσφαιρίων) και συχνά διακρίνει αν η φλεγμονή οφείλεται σε βακτήρια, ιούς ή άλλα μικρόβια. Σε συνδυασμό με βιοχημικό αιματολογικόέλεγχο της νεφρικής λειτουργίας και των ηλεκτρολυτών σχηματίζεται μια συνολική εικόνα του κάθε ασθενή, καθορίζεται η βαρύτητα της κατάστασης και η επακόλουθη θεραπεία.

Προκειμένου να εντοπισθεί ο μικροοργανισμός που προκάλεσε την πνευμονία αναλύονται δείγματα αίματος και πτυέλων. Τα δείγματα καλλιεργούνται σε κατάλληλο θρεπτικό υλικό και στη συνέχεια αναζητούνται τόσο οι υπεύθυνοι παθογόνοι μικροοργανισμοί όσο και η ευαισθησία τους στα αντιβιοτικά. Όμως η ανεύρεση του παθογόνου δεν είναι πάντα εύκολη. Εξαρτάται από τον τρόπο λήψης και επεξεργασίας των δειγμάτων, αλλά και από τις ιδιαιτερότητες του κάθε μικροοργανισμού (πχ οι ιοί δεν καλλιεργούνται στα συνήθη θρεπτικά υλικά). Λιγότερο από το 50% των καλλιεργειών πτυέλων καταφέρνουν να αναδείξουν το παθογόνο μικρόβιο ενώ η επιτυχία των καλλιεργειών αίματος είναι ακόμα μικρότερη (περίπου 10%).

Γι αυτό το λόγο επιστρατεύονται κατά περίπτωση πιο ειδικές εξετάσεις.

Αντιγόνα για τη λεγιονέλλα και τον πνευμονιόκοκκο αναζητούνται στα ούρα των ασθενών, ενώ αντιγόνα για τον ιό της γρίπης ή τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό ανιχνεύονται στα πτύελα. Τα τεστ ελέγχου αντιγόνων είναι γρήγορα και εύχρηστα αν και μόνο για την λεγιονέλλα και τον πνευμονιόκοκκο έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά (επιτυχία σε πάνω από 90% των περιπτώσεων).

Άλλες αιματολογικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την αναζήτηση ειδικών αντισωμάτων για συγκεκριμένους μικροοργανισμούς ή την αναζήτηση του γενετικού τους υλικού (DNA/RNA) στο αίμα μέσω της μεθόδου της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR).

Σε ειδικές περιπτώσεις που απαιτείται επιπλέον υλικό για καλλιέργειες ή υπάρχει υποψία για επιπρόσθετη βλάβη στο βρογχικό δέντρο (πχ ξένο σώμα, κακοήθεια), απαιτούνται πιο επεμβατικές τεχνικές, όπως η βρογχοσκόπηση. Σε περίπτωση επιπλοκής της πνευμονίας, προσβολής του υπεζωκότα και παραγωγής πλευριτικού υγρού, απαιτείται παρακέντηση του θώρακα και λήψη δειγμάτων. Το πλευριτικό υγρό εξετάζεται ως προς την κυτταρική του σύνθεση και αποστέλλεται για καλλιέργειες. Σε περίπτωση που είναι μεγάλης ποσότητας ή έχει χαρακτηριστικά πύου (εμπύημα) είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί. 

 Θεραπεία

Η θεραπεία της πνευμονίας στηρίζεται στην αντιβιοτική αγωγή. Η αντιβίωση χορηγείται από τους θεράποντες ιατρούς είτε εμπειρικά καλύπτοντας τις πιο πιθανές περιπτώσεις παθογόνων, είτε αιτιολογικά, όταν έχει απομονωθεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και έχει βρεθεί σε ποια αντιβιοτικά είναι ευαίσθητος (αντιβιόγραμμα).

Τα γενικά συμπτώματα της πνευμονίας αντιμετωπίζονται με αντιπυρετικά, χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών, και αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Απαραίτητα είναι η ξεκούραση του ασθενή, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται νοσηλεία σε νοσοκομείο ή μονάδα εντατικής θεραπείας.

Σε περίπτωση σχηματισμού πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα (εμπύημα) η παροχέτευση γίνεται με ειδικούς σωλήνες (Βullau), ενώ σε ιδιαίτερα επιπεπλεγμένες περιπτώσεις, απαιτείται χειρουργική επέμβαση για τον καθαρισμό της περιοχής (αποφλοίωση).

Πρόγνωση/πρόληψη

Η πνευμονία έχει συνήθως καλή πρόγνωση. Με τη χορήγηση αντιβιοτικών τα συμπτώματα υποχωρούν μετά από δύο εβδομάδες περίπου. Σε ηλικιωμένα άτομα, πιθανώς να απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για πλήρη ανάρρωση. Η θνητότητα για ασθενείς που δεν χρειάζεται να νοσηλευθούν είναι 1%, ενώ όσοι έχουν βαρύτερη πνευμονία ή επιπλέον προβλήματα υγείας, οπότε χρειάζεται να εισαχθούν στο νοσοκομείο, έχουν μεγαλύτερη θνητότητα (περίπου 10%).

Η πρόληψη της πνευμονίας περιλαμβάνει τον αντιγριπικό εμβολιασμό κάθε χρόνο καθώς και το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο κάθε 3-5 χρόνια. Ο πνευμονιόκοκκος είναι το πιο συχνό μικρόβιο που προκαλεί πνευμονία. Κάποιες ομάδες ατόμων έχουν αυξημένο κίνδυνο και χρειάζεται να εμβολιασθούν.

Το κάπνισμα επίσης προδιαθέτει σε λοιμώξεις του αναπνευστικού και επιδεινώνει την πορεία τους. Η διακοπή καπνίσματος αποτελεί βασικό μέτρο στην πρόληψη της πνευμονίας.